Vom Belastungs-EKG zur Koronarangiographie

Die koronare Herzkrankheit fordert in allen zivilisierten Ländern einen hohen Zoll an Mortalität und Morbidität. Es ist deshalb notwendig, nach Wegen zu suchen, dieser - zumindest in Deutsch­ land ungebrochenen -Entwicklung Einhalt zu gebieten. In manchen Fällen genügt allein schon eine Anamnese, um relativ früh und mit hoher Treffsicherheit eine Myokardischämie auf dem Boden einer stenosierenden Koronarsklerose zu diagnostizieren. In den meisten Fällen sind jedoch wei­ tergehende diagnostische Schritte zum Ausschluß oder zur Bestätigung einer koronaren Herz­ krankheit erforderlich. Das vorliegende Buch will praktische Wege aufzeigen, die mit möglichst geringem Aufwand zu einer adäquaten Diagnose führen. Deshalb ist bei der Darstellung der verschiedenen Krankheits­ stadien bzw. Symptomkonstellationen stets auf ein ausgewogenes Verhältnis zwischen diagnosti­ schem Aufwand und möglichen therapeutischen Konsequenzen abgehoben. Entsprechend ihrer diagnostischen Wertigkeit werden zunächst die nichtinvasiven Methoden dargestellt. Dabei gilt dem Belastungs-EKG als dem wohl wichtigsten Parameter unser besonderes Augenmerk. Neben zahlreichen subtilen technischen Details findet der Leser Angaben über Treffsicherheit und Gren­ zen dieser Methode. Besondere Aufmerksamkeit wird auch dem Stellenwert eventuell notwendi­ ger ergänzender Untersuchungsmethoden gewidmet, wie u. a. der konventionellen Röntgendia­ gnostik, der Echokardiographie und der Nuklearmedizin. Die Verfasser sind der Meinung, daß die Koronarangiographie in jedem Falle einer strengen Indikation bedarf. Andererseits darf den Patienten, für die lebenswichtige therapeutische Maß­ nahmen von dieser Untersuchung abhängen, die Koronarangiographie nicht vorenthalten werden. Inhaltsverzeichnis 1 Pathophysiologische Grundlagen.- 1.1 Beziehungen zwischen Ausmaß der stenosierenden Koronarsklerose und Koronardurchblutung.- 1.1.1 Funktionelle Veränderungen (Spasmus).- 1.2 Pathophysiologie der passageren Koronarinsuffizienz.- 1.3 Auswirkungen der durch Koronarinsuffizienz entstandenen irreversiblen Myokardvernarbungen auf die Ventrikelfunktion.- Literatur.- 2 Anamnese und Voruntersuchungen.- 2.1 Anamnese.- 2.1.1 Technik und Bewertung der Anamnese.- 2.1.2 Angina pectoris als Indikator der Koronarinsuffizienz.- 2.1.3 Koronarinsuffizienz ohne Angina pectoris.- Literatur.- 2.2 Allgemeine klinische Untersuchung.- Literatur.- 2.3 Ruhe-EKG, Speicher-EKG und Mechanokardiographie.- 2.3.1 Ruhe-EKG und Angina pectoris.- 2.3.2 Ruhe-EKG und Angina pectoris in Ruhe.- 2.3.3 Ruhe-EKG bei Myokardinfarkt.- 2.3.3.1 Infarktlokalisation im EKG.- 2.3.3.2 Ruhe-EKG und Schenkelblock.- 2.3.3.3 Differentialdiagnose bei Infarktzeichen im Ruhe-EKG.- 2.3.4 Speicher-EKG.- 2.3.5 EKG-Diagnose Aneurysma.- 2.3.6 Mechanographie in der Beurteilung der koronaren Herzkrankheit.- Literatur.- 2.4 Röntgenuntersuchung.- 2.4.1 Nativröntgenbefunde und Ventrikulogramm.- 2.4.2 Koronarverkalkungen.- Literatur.- 2.5 Belastungs-EKG.- 2.5.1 Allgemeines.- 2.5.1.1 Anwendung und Zweck.- 2.5.1.2 Vergleich mit dem Koronarogramm.- 2.5.1.3 Körperliche Belastung, Katecholamin-Infusion und Elektrostimulation.- 2.5.2 Belastungsmethoden.- 2.5.2.1 Fahrradergometrie.- 2.5.2.2 Kletterstufenbelastung.- 2.5.2.3 Vergleich von Fahrradergometer und Kletterstufe.- 2.5.2.4 Andere Belastungsarten.- 2.5.3 Zeitlicher Ablauf und Dosierung der Belastung.- 2.5.4 Indikationen, Komplikationen und Vorsichtsmaßnahmen.- 2.5.4.1 Indikationen.- 2.5.4.2 Komplikationen und Vorsichtsmaßnahmen.- 2.5.5 Praktische Durchführung des Belastungs-EKG.- 2.5.5.1 EKG-Ableitungen.- 2.5.5.2 Computertechnik für das Belastungs-EKG.- 2.5.6 Bewertung des Belastungs-EKG.- 2.5.6.1 ST-Senkung.- 2.5.6.2 ST-Hebung.- 2.5.6.3 Bedeutung der T-Welle im Belastungs-EKG.- 2.5.6.4 Endteilveränderungen bei Schenkelblock.- 2.5.6.5 Veränderungen der R-Amplitude.- 2.5.6.6 Lokalisation der Ischämie aus dem EKG.- 2.5.7 Bewertung von Angina-pectoris-Beschwerden in Verbindung mit dem Belastungs- EKG.- 2.5.8 Vergleich von Koronarogramm und Belastungs-EKG.- 2.5.8.1 Belastungs-EKG bei Zustand nach Herzinfarkt.- 2.5.9 Belastungs-EKG nach Koronaroperationen.- 2.5.10 Verlaufsbeurteilung der koronaren Herzkrankheit durch das Belastungs-EKG .- Literatur.- 2.6 Einschwemmkatheterisierung.- 2.6.1 Methodik.- 2.6.2 Risiko der Einschwemmkatheteruntersuchung.- 2.6.3 Ziele der Einschwemmkatheteruntersuchung bei Patienten mit koronarer Herz-krankheit.- Literatur.- 2.7 Myokardszintigraphie mit Thallium-201.- 2.7.1 Methodik.- 2.7.2 Thalliumszintigraphie in der Vorfelddiagnostik zur Koronarangiographie.- 2.7.2.1 Sensitivität und Spezifität.- 2.7.2.2 Aussagefähigkeit der Thalliumszintigraphie in Abhängigkeit von der Prävalenz der Erkrankung.- 2.7.3 Objektivierung der koronarchirurgischen Ergebnisse mit Hilfe der Myokardszinti-graphie.- 2.7.4 Myokardszintigraphie als Ergänzungsuntersuchung zur Koronarangiographie .- 2.7.5 Myokardszintigraphie in der Diagnostik des akuten Infarktes.- Literatur.- 2.8 EKG-getriggerte Herzbinnenraumszintigraphie (Gated Cardiac Blood Pool Scanning). Equilibrium-Radionuklid-Cine-Ventrikulographie).- Methodenprinzipien der getriggerten Herzbinnenraumszintigraphie (GHBRS).- Dual-getriggerte Herzbinnenraumszintigraphie ( DUGA-Technik ).- Multipel-getriggerte Herzbinnenraumszintigraphie ( MUGA-Technik ).- Quantitative Parameter.- Radiopharmazeutika und Strahlenexposition.- Anwendung in der klinischen Kardiologie.- Akuter Myokardinfarkt.- Koronare Herzkrankheit.- Kritik und Aussagekraft.- Künftige Bedeutung für die Klinik.- Literatur.- 2.9 Echokardiogramm bei koronarer Herzkrankheit.- 2.9.1 Methodik und Interpretation.- 2.9.2 Fragestellung.- 2.9.3 Segmentale Myokardfunktion.- 2.9.4 Globale Myokardfunktion.- Literatur.- 3 Koronararteriographie und Ventrikulographie.- 3.1 Koronararteriographie.- 3.1.1 Historisches.- Literatur.- 3.1.2 Methodenbeschreibung.- 3.1.2.1 Allgemeine Vorbereitung, notwendige Voruntersuchungen und Nachbeobachtung des Patienten.- 3.1.2.2 Beschreibung der Methode nach Sones mit technischen Einzelheiten.- Vorbereitung des Patienten.- Freilegung und Versorgung der Arterie.- Sondierung des linken Ventrikels und der Koronararterien.- Selektive Koronarangiographie (Sones-Technik).- 3.1.2.3 Judkins-Technik und andere transfemorale Verfahren der selektiven Koronarangiographie.- 3.1.3 Ausstattung des Herzkatheterlabors.- 3.1.3.1 Räumliche Erfordernisse.- 3.1.3.2 Personelle Voraussetzungen.- 3.1.3.3 Apparative Ausstattung.- Lagerung des Patienten.- Röntgeneinrichtung und -technik.- Strahlenschutz.- Literatur.- Apparative (elektromedizinische) Normalausstattung.- Einrichtungen für Notfälle.- Zusätzliche Geräte.- Kathetermaterial (Sones-Technik).- Kathetermaterial (Judkins-Technik und andere perkutan-transfemorale Verfahren.- Literatur.- Instrumentarium.- Röntgenkontrastmittel.- Literatur.- 3.1.4 Pathologische und normale Befunde der Koronararterien.- 3.1.4.1 Organische Veränderungen an den Koronararterien.- Koronarsklerose.- Literatur.- Kollateralen.- Literatur.- Anomalien und Mißbildungen der Koronararterien.- Literatur.- 3.1.4.2 Funktionelle Veränderungen an den Koronararterien.- Gefäßspasmen.- Literatur.- Muskelbrücken.- Literatur.- 3.2 Röntgenanatomie und Nomenklatur, Quantifizierung und Dokumentation koronarographischer Befunde.- 3.2.1 Koronare Versorgungstypen.- 3.2.2 Nomenklatur der Koronararterien.- 3.2.3 Quantifizierung von Koronarverengungen.- 3.2.4 Dokumentation.- Literatur.- 3.3 Ventrikulographie und Druckmessung.- 3.3.1 Technik der Ventrikulographie.- 3.3.1.1 Katheter.- 3.3.1.2 Injektionspumpen.- 3.3.1.3 Kontrastmittelmenge und Injektionsdruck.- 3.3.2 Technik der Druckmessung.- 3.3.3 Ventrikulographie bei Belastung.- 3.3.3.1 Bedeutung der Belastungsangiographie.- 3.3.4 Ventrikulographie nach Nitroglycerin; postextrasystolische Ventrikelkontur.- 3.3.5 Ventrikelvolumina.- 3.3.5.1 Berechnungsverfahren.- 3.3.5.2 Eichung.- 3.3.5.3 Normalwerte.- 3.3.5.4 Halbautomatische Ventrikelvolumenberechnung.- 3.3.6 Regionale und diffuse Kontraktionsstörungen des linken Ventrikels.- 3.3.6.1 Terminologie und Bewertung.- 3.3.6.2 Quantitative Berechnung regionaler Kontraktionsstörungen.- 3.3.6.3 Befunde der Ventrikulographie.- 3.3.7 Kontraktionsstörungen des rechten Ventrikels; Vergleich mit dem linken Ventrikel.- Literatur.- 3.4 Komplikationen der Koronarangiographie und Ventrikulographie.- Literatur.- 3.5 Messung der globalen und regionalen Myokarddurchblutung.- 3.5.1 Bestimmung des absoluten Flusses in einzelnen Gefäßen.- 3.5.2 Bestimmung des absoluten Flusses durch das gesamte Myokard.- 3.5.3 Bestimmung der Myokarddurchblutung pro Gewichtseinheit.- 3.5.4 Regionale Myokarddurchblutung.- 3.5.4.1 Mikrosphären-Perfusionsszintigraphie.- 3.5.4.2 Präkordiale133 Xe-Auswaschtechnik.- Literatur.- 4 Prognose und Verlauf der koronaren Herzkrankheit.- 4.1 Abhängigkeit der Prognose von klinischen Symptomen und Befunden.- 4.1.1 Abhängigkeit von der Stärke der Angina pectoris.- 4.1.2 Abhängigkeit vom Belastungs-EKG.- 4.1.3 Abhängigkeit von der Herzgröße.- 4.1.4 Abhängigkeit von Rhythmusstörungen.- 4.2 Abhängigkeit der Prognose von koronar angiographisch und ventrikulographisch erhobenen Befunden.- 4.2.1 Abhängigkeit vom Gefäßbefall.- 4.2.2 Abhängigkeit vom Ventrikelzustand.- 4.3 Progression der Koronargefäßsklerose.- Literatur.- 5 Therapeutische Maßnahmen bei koronarer Herzkrankheit.- 5.1 Konservative Therapie.- 5.1.1 Beeinflussung der Risikofaktoren, allgemeine Lebensweise.- 5.1.2 Antianginöse Medikamente.- Literatur.- 5.2 Chirurgische Therapie.- 5.2.1 Aorto-koronare Bypass-Operation (Revaskularisationsoperation).- Literatur.- 5.2.2 Aneurysmektomie.- Literatur.- 5.3 Mechanische transluminäre Dilatation von peripheren und koronaren Arterienstenosen.- 5.3.1 Methode.- 5.3.2 Zusatzbehandlung.- 5.3.3 Morphologische Veränderungen nach der transluminalen Rekanalisation.- 5.3.4 Ergebnisse.- 5.3.4.1 Femoro-popliteale und iliakale Eingriffe.- 5.3.4.2 Koronararterien.- 5.3.4.3 Nierenarterien.- 5.3.5 Zusammenfassung.- Literatur.- 6 Angina pectoris ohne bisherigen Herzinfarkt. Anamnese, Voruntersuchungen, Koronarangiographie und therapeutische Konsequenzen.- Literatur.- 7 Der nicht-transmurale Herzinfarkt. Anamnese, Voruntersuchungen, Koronarangiographie und therapeutische Konsequenzen.- Literatur.- 8 Zustand nach transmuralem Herzinfarkt, einschließlich Ventrikelaneurysma. Anamnese, Voruntersuchungen, Koronarangiographie und therapeutische Konsequenzen.- Literatur.- 9 Frischer Herzinfarkt und seine Komplikationen. Indikationen zur Koronarangiographie und therapeutische Konsequenzen.- 9.1 Drohender Herzinfarkt.- 9.2 Kardiogener Schock und Linksherzinsuffizienz.- 9.3 Ventrikelseptumperforation (VSD).- 9.4 Mitralinsuffizienz bei akutem Papillarmuskelsyndrom.- Literatur.- 10 Mechanische Dilatation von Koronararterienstenosen bei Patienten mit Angina pectoris.- 11 Koronarangiographie bei Vitien.- Literatur.- 12 Koronarographie zur Differentialdiagnose anderer Herzkrankheiten.- Literatur.