Die operative Behandlung von Gelenkfortsatzfrakturen des Unterkiefers

Frakturen des Unterkiefers und insbesondere Verletzungen des Gelenkfortsatzes sind im Bereich des knöchernen Gesichtsschädels die häufigsten Traumen. Die Therapie dieser Frakturen wird in der Literatur außergewöhnlich kontrovers diskutiert. Wegen der Schwierigkeiten bei der Reposition und den Komplikationsgefahren ist auch heute noch eine Zurückhaltung gegenüber der operativen Versorgung von Gelenkfortsatzfrakturen festzustellen. Ziel der vorliegenden prospektiven Untersuchung war, die klinisch funktionellen, radiologischen und axiographischen Behandlungsergebnisse verschiedener operativer Behandlungsalternativen bei Unterkiefergelenkfortsatzfrakturen miteinander zu vergleichen und in Abhängigkeit von Frakturtyp und Fragmentlokalisation Therapieempfehlungen zu formulieren. Hierzu wurden neben einer epidemiologischen Analyse alle über einen intraoralen oder periangulären Zugang operativ an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Technischen Universität Dresden behandelten Patienten im Zeitraum von Januar 2001 bis Mai 2002 prospektiv untersucht. Die untersuchte Patientengruppe umfasst 40 Patienten mit dislozierten und luxierten Gelenkfortsatzfrakturen. 20 Patienten mit 21 Frakturen wurden über einen intraoralen Zugang und weitere 20 Patienten mit 24 Frakturen über eine extraoral perianguläre Darstellung der Fraktur osteosynthetisch behandelt. 6 Monate nach der operativen Behandlung erfolgte eine vergleichende funktionelle, axiographische und radiologische Kontrolluntersuchung. Grundlage für die Beurteilung des Repositionsergebnisses war die postoperative Röntgenkontrolle. Die subjektive Messung der Schmerzen und der Narbenbeschwerden erfolgte im semiquantitativen Verfahren über eine Visuelle Analogskala (VAS). Aktuelle Funktionseinschränkungen wurden durch einen Fragebogen ermittelt. Die klinischen Parameter (maximale Scheidekantendistanz, Protrusion und Mediotrusion) zeigten in beiden Gruppen zunächst nur geringe Differenzen. Während über den extraoralen Zugang nahezu alle Frakturen exakt reponiert werden konnten, gelang in der intraoral behandelten Gruppe eine optimale Reposition nur bei 50%. Dies führte zu instabilen Osteosynthesen und ist die Ursache für Redislokationen und folgende Komplikationen. Gerade bei diesen Frakturen wird axiographisch eine stärkere Einschränkung der Kondylusmobilität deutlich. Der mittlere Schmerzscore betrug in der intraoral behandelten Gruppe 13, extraoral 8. Auch fühlten sich die intraoral behandelten Patienten durch die Narbenbildung stärker beeinträchtigt. Sowohl röntgenologisch, axiographisch als auch subjektiv ergeben sich für den intraoralen Zugang tendenziell schlechtere Ergebnisse. Die axiographische Untersuchung zeigt als empfindlichster Indikator bei den nicht korrekt reponierbaren Frakturen eine zusätzliche Limitation der dreidimensionalen Kondylusbeweglichkeit. Durch Änderungen im Bewegungsmuster (Ersetzen der Translationskomponente durch reine Rotation) wir diese Einschränkung in der klinischen Untersuchung nicht immer manifest. Schlussfolgernd aus den Untersuchungen sollten zur Vermeidung von Komplikationen nur Frakturen intraoral versorgt werden, die eine exakte Reposition unter den Bedingungen der eingeschränkten Übersicht und Manipulationsfähigkeit erwarten lassen. Dies trifft fast regelmäßig auf nach lateral dislozierte und verkürzte Frakturen des Unterkiefergelenkfortsatzes zu. Für alle anderen dislozierten oder luxierten Frakturen wird die übersichtlichere extraorale Reposition und Osteosynthese vorgeschlagen.